Paralisia Cerebral: conceitos e tratamento

Uma das desordens neurológicas mais recorrentes em meu consultório é a Paralisia Cerebral (PC). É caracterizada como uma série de desordens do movimento e da postura, provenientes de distúrbios não progressivos ocorridos durante o desenvolvimento do cérebro imaturo e interfere na maturação do Sistema Nervoso Central que limita o aprimoramento motor dessas atividades.

Causas da Paralisia Cerebral

Para entender melhor as causas da PC separei-as em 3 grandes grupos: PC pré-natais, PC perinatais e PC pós-natais.

Pré-natais: são as lesões que ocorrem antes do nascimento. Algumas doenças da gestante podem comprometer a formação das estruturas neurológicas do feto dentro do útero, como a diabete, a pressão alta e infecções virais como a rubéola e a toxoplasmose, além do uso de certas substâncias pela futura mãe (Ex: álcool, drogas e tabaco).

Perinatais: são as lesões neurológicas que acontecem no período que vai do começo do trabalho de parto até 6 horas após o nascimento. É um período curto em que o bebê passa por grandes transformações a que tem que se adaptar rapidamente. A prematuridade, o baixo peso, o trabalho de parto muito demorado, entre outras situações, predispõe o sistema nervoso imaturo a não efetuar essa adaptação com a rapidez suficiente, ocorrendo então a lesão.

Pós-natais: durante a infância, infecções como a meningite, traumas cranianos e tumores podem comprometer o sistema nervoso que ainda está se desenvolvendo. Quando esses problemas agudos são resolvidos, muitas vezes deixam “cicatrizes” que podem comprometer o desenvolvimento normal, levando às alterações clínicas típicas da PC. Após os dois anos de idade, o SNC encontra-se completamente desenvolvido, portanto, o mesmo tipo de agressão ao sistema nervoso após essa idade vai causar sintomas diferentes, não mais definidos como PC.

Sinais e Sintomas

É comum entre os pacientes que apresentaram episódio de PC que ajam comprometimento em regiões do Sistema Nervoso Central (SNC) responsável pela função motora. Esta alteração gera alguns distúrbios nas funções como movimentar braços e pernas, andar, sentar, mastigar, engolir, etc. A estas alterações dá-se o nome de distúrbios motores e os movimentos afetados dependem sempre da área do SNC lesado.

Além da disfunção motora, principal sintoma desta desordem, outros sintomas neurológicos podem ou não estar presentes, entre eles: crises convulsivas, dificuldades visuais, dificuldades de fala, problemas para alimentação e função respiratória, deficiência auditiva, deficiência mental, entre outros. É importante ressaltar que a presença desses outros sintomas é muito variável entre os pacientes e pode interferir no desenvolvimento global de cada um.

Tipos de PC

Classifica-se clinicamente a PC de acordo com o tipo de dificuldade motora:

·        PC espástica: é o tipo mais comum, e ocorre por lesão do córtex motor do cérebro, região que comanda primariamente os movimentos. Nesse tipo, os músculos têm, ao mesmo tempo, a força diminuída e o tônus aumentado, o que se chama espasticidade. Os pacientes apresentam os músculos enrijecidos, sendo difícil fazer o movimento tanto pelo próprio paciente como por outra pessoa. Os músculos mais tensos crescem menos, e por isso, a criança, com o tempo, pode desenvolver encurtamentos musculares, conhecidos como contraturas. O crescimento dos ossos, influenciado pela tensão dos músculos, também pode ser alterado, evoluindo para as deformidades. Além disso, o desenvolvimento motor, a aquisição das atividades motoras como sentar, engatinhar e andar, é atrasado de forma leve, moderada ou grave.

·        PC extra-piramidal: acontece por lesão de áreas mais profundas do cérebro conhecidas como núcleos da base ou sistema extra-piramidal responsável pela modulação do movimento, ou seja, pela inibição de movimentos indesejados. Nesse tipo de lesão, o movimento acontece, mas de forma exagerada, sem modulação, gerando o que se define como movimentação involuntária. A criança apresenta movimentos que lembram os de uma marionete, podendo ser muito amplos, ou coreicos, ou mais rápidos e distais, os atetóides; quando esses movimentos mantêm a criança em posturas muito diferentes, assimétricas e fixas, recebe o nome de distonia. Neste tipo clínico, o atraso do desenvolvimento motor também vai acontecer, mas as deformidades ortopédicas e o comprometimento mental são menos comuns.

                                                     

·        PC atáxico: esse tipo clínico de PC é o mais raro. Acontece por lesão do cerebelo, área do SNC responsável pelo equilíbrio e coordenação. As crianças com esse tipo de lesão geralmente apresentam tremores, incoordenação tanto das mãos, como dos membros inferiores e do tronco e, quando andam, não conseguem fazê-lo em linha reta. Nestes pacientes também é raro ocorrerem deformidades, mas as alterações de fala e o comprometimento mental são comuns.

Como é feito o diagnóstico de PC?

O diagnóstico da PC é clínico, o que quer dizer que o médico chega à conclusão que a criança tem PC através das informações recebidas da família (história) e da avaliação do paciente (exame físico).

Não existe nenhum exame complementar que faça o diagnóstico de PC. Como o próprio nome diz, os exames de laboratório ou de imagem são complementares, e são pedidos pelo médico para ajudar a compreender melhor o quadro clínico de cada criança.

Segundo a Associação Brasileira de Paralisia Cerebral, para que uma criança com dificuldade motora tenha o diagnóstico de PC, é necessário:

• Que a lesão neurológica tenha acontecido durante a fase de desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) (fase que vai desde o momento da concepção até os 2 anos de idade).

•     Que a lesão neurológica não seja uma lesão progressiva. A criança vai apresentar mudanças decorrentes de seu crescimento e amadurecimento, mas a lesão em si é estacionária, ou seja, não vai piorar e também não vai desaparecer.

Tratamento

Há diferentes formas de tratamento, desde medicamentos por via oral até cirurgias, mas a estimulação precoce e a fisioterapia são imprescindíveis no tratamento do paciente com PC. A atuação da fisioterapia nos quadros neurológicos tem importante papel para facilitar aquisição do desenvolvimento motor diminuindo ao máximo a interferência de reflexos, bloqueios, contraturas e deformidades. A fisioterapia deve trabalhar com o desenvolvimento das habilidades que a criança tem desenvolvendo suas funções e gerando sua independência.

Durante anos, em uma tentativa de combater tais alterações e adquirir um aumento da funcionalidade durante as tarefas motoras, os profissionais da fisioterapia utilizavam o método Bobath. Esse método preconizava a advertência aos exercícios de fortalecimento muscular, afim de que não houvesse aumento da espasticidade e de reações anormais ao movimento em pacientes neurológicos. Novos estudos, contudo, apontam para o fato de que o fortalecimento muscular pouco afeta a espasticidade e torna-se ainda uma intervenção segura e eficaz para os citados pacientes. O conceito Bobath passou, então, por reformulações e continua sendo um dos métodos mais aplicados nos consultórios de fisioterapia. 

Outras técnicas também são utilizadas como a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), mais conhecida como método Kabath. A FNP tem como princípios a estimulação dos proprioceptores para aumentar a demanda feita ao mecanismo neuromuscular, integrando técnicas manuais de alongamento e fortalecimento com princípios neurofisiológicos de indução sucessiva, inervação e inibição recíproca, além do fenômeno de irradiação.

Vale ressaltar que há inúmeras técnicas e métodos de tratamento para a Paralisia Cerebral e que não há técnica correta. Nenhuma técnica é superior a outra. A evolução do paciente em resposta ao tratamento é que dirá qual o melhor método para determinados casos.

Therasuit como uma nova proposta

Baseado nesses novos conceitos, o casal de fisioterapeutas Richard e Izabela Koscielny criaram o método TheraSuit. Nessa terapia, a criança utiliza uma vestimenta especial baseada nas roupas utilizadas pelos astronautas russos a fim de minimizar o efeito do peso do corpo no espaço, e assim, diminuir a disfunção motora. Esse equipamento possui elásticos e polias que auxiliam no posicionamento e alongamento muscular durante a fisioterapia e criam força artificial contra a qual o corpo pode trabalhar para ajudar a evitar a atrofia muscula. O método consiste em um programa de exercícios intensivo realizados em 3 ou 4 horas, cinco vezes por semana durante três ou semanas. Como resultado, espera-se obter melhora na funcionalidade e controle do movimento, coordenação motora, força muscular.